Die korrekte Anwendung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) ist eine fundamentale Voraussetzung für die wirtschaftliche Stabilität und rechtliche Konformität jeder vertragsärztlichen Praxis. Die Komplexität des EBM erfordert ein tiefgehendes Verständnis seiner Strukturen und Abrechnungsbestimmungen. Um die Abrechnungsprozesse zu optimieren und potenzielle Fehlerquellen zu minimieren, sind klare und präzise Abrechnungsrichtlinien unerlässlich. In einer Zeit, in der sich das Gesundheitswesen ständig wandelt und die Anforderungen an Dokumentation und Abrechnung immer komplexer werden, ist es wichtiger denn je, die Grundprinzipien des EBM zu beherrschen.
Die folgenden 10 Regeln dienen als Leitfaden zur Optimierung der Abrechnungsprozesse und zur Minimierung von Fehlern:
- Lückenlose und nachvollziehbare Dokumentation
- Jede erbrachte Leistung, einschließlich Anamnese, Befunderhebung, Diagnosestellung, Therapie und Beratung, ist präzise zu dokumentieren.
- Die Dokumentation muss den zeitlichen Ablauf, die Art und den Umfang der Leistung widerspiegeln und für Dritte nachvollziehbar sein.
- Dokumentationspflicht ergibt sich ggf. aus der geforderten Leistungslegende des EBM.
- Die Dokumentation dient als Beweismittel im Falle einer Prüfung (z. B. durch die KV oder Krankenkasse) oder bei Rechtsstreitigkeiten.
- Korrekte ICD-10 Kodierung
- Die Diagnosen sollten korrekt und nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft (ICD-10-GM) kodiert sein.
- Dies ist nicht nur für die Abrechnung wichtig, sondern auch bei der Verschreibung von Medikamenten oder DiGA, damit keine Regressforderungen auf die Arztpraxis zukommen.
- Beachtung des Wirtschaftlichkeitsbonus
- Erbrachte Leistungen sollten stets medizinisch notwendig und wirtschaftlich sein.
- Das bedeutet: Sie müssen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
- Die jeweiligen KVen prüfen die Einhaltung im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen.
- Berücksichtigung von RLV / QZV / PZV (je nach KV unterschiedlich)
- RLV – Regelleistungsvolumen: Die KV legt eine Obergrenze für die Menge ärztlicher Leistungen je Fachgruppe und Arzt fest. Wird diese überschritten, kann es zu Kürzungen kommen.
- QZV – Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen: Zusätzliche Budgets für besondere Leistungen außerhalb der Grundversorgung.
- PZV – Punktzahlvolumen: Wird individuell festgelegt und auf Basis des Vorjahres ermittelt. Die Vergütung erfolgt über den EBM-Orientierungswert.
- Umfassende Kenntnisse des EBM
- Verwenden Sie stets die aktuelle Version – aktuelle Informationen stellt die zuständige KV bereit.
- Die relevanten EBM-Ziffern und deren Leistungsbeschreibungen sind genau zu kennen.
- Abrechnungsbestimmungen einschließlich Ausschlussziffern müssen beachtet werden.
- Die Systematik des Gebührenverzeichnisses muss beherrscht werden, um korrekte Ziffern zu finden.
- Einhaltung von Abrechnungsbestimmungen
- Ausschlussziffern und Kombinationsverbote sind zu kennen.
- Fehlerhafte Abrechnungen führen zu Honorarkürzungen.
- Sonderregelungen für bestimmte Leistungen oder PatientInnengruppen sind zu beachten.
- Sonderverträge und spezielle Versorgungsformen wie HZV oder DMP müssen berücksichtigt werden.
- Fristgerechte Abrechnung
- Die Fristen der Quartalsabrechnungen zur Übermittlung der Abrechnungsdaten sind einzuhalten, die jeweiligen KVen geben die Termine bekannt.
- Kontinuierliche Fortbildung
- Der EBM wird regelmäßig aktualisiert.
- Es ist wichtig, sich kontinuierlich über Änderungen und Anpassungen zu informieren.
- Einsatz von Abrechnungssoftware
- Moderne Software kann die Abrechnung teilweise automatisieren und Fehler minimieren – ersetzt aber (bisher) keine qualifizierte Abrechnungsfachkraft.
- Regelmäßige Plausibilitätskontrollen und aktuelles Abrechnungsmanagement
- Regelmäßige Plausibilitätskontrollen der Abrechnungsdaten sollten durchgeführt werden, dies dient der Vermeidung von Abrechnungsfehlern und Honorarkürzungen.
- Prüfen Sie regelmäßig das Abrechnungsmanagement.
- Überprüfen Sie täglich oder wöchentlich die Tagesprotokolle.
- Führen Sie ggf. vor Abgabe der Abrechnung eine Testabrechnung durch.
Die EBM-Abrechnung mag auf den ersten Blick kompliziert erscheinen, doch mit Struktur und Wissen lässt sie sich effizient gestalten. Befolgen Sie diese 10 Regeln, um Ihre Praxisabrechnung zu professionalisieren und sich auf das Wesentliche zu konzentrieren: die Versorgung Ihrer Patienten.
Wenn Sie Unterstützung benötigen, stehen wir Ihnen als erfahrene Abrechnungsspezialisten zur Seite. Kontaktieren Sie uns, um Ihre EBM-Abrechnung effizient und professionell zu gestalten!
Schreiben Sie uns – wir freuen uns auf Ihre Praxis!